Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


Історія хвороби по хірургії - рак стравоходу





Скачати 60.28 Kb.
Дата конвертації 19.10.2019
Розмір 60.28 Kb.
Тип реферат

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б. Смирнов Борис Костянтинович

Стать: чоловіча

Вік: 68 років

Місце проживання: м Гатчина, вул. Ковальська, д. 17

Професія: слюсар

Місце роботи: завод "Прометей"

Дата госпіталізації: 16 cічня 1997 року, 12:00































STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги: на тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після прийому їжі, купирующиеся або мимовільно через 30 хвилин після виникнення, або після блювоти, на непрохідність щільної їжі, на різке схуднення (наблизить-кові на 20 кілограмів за 4 місяці), на різку слабкість.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворим з вересня 1996 року, коли з'явилося незначне утруднення проходження щільної їжі і хворий став відчувати слабкість. У наступні чотири місяці стали наростала утруднення проходження щільної їжі і слабкість, приєдналися тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після прийому їжі і купируются або мимовільно, або після блювоти, у хворого прогресивно знижувалася маса тіла. З приводу цього хворий обстежувався і лікувався з 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинському ЦРЛ. За час перебування в лікарні хворому були проведені наступні лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки, фіброезофагогастроскопію з біопсією. При цьому були виявлені зниження гемоглобіну, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ (до 60 мм / год), піелоектазія справа, зрощення правої нирки, атеросклероз дуги аорти, фіброз в нижніх відділах легких, дефект наповнення в нижній третині стравоходу на рентгенограмі, на ФГС - інфільтрат нижній третини стравоходу, при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу з інфільтрату виявлено епідермоїдний рак. Хворому був поставлений діагноз "епідер-моідний рак нижньої третини стравоходу". 16.01.96 хворий був переведений в хірургічну клініку СПбГМА для оперативного лікування. У клініці в зв'язку з важким станом хворого і виявлення анемією проводилася передопераційна підготовка: інфузійна терапія кровозаменяющей розчинами.

ANAMNESIS VITAE

Народився в 1928 році в місті Ржеві в сім'ї робітників 5-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов в школу. Вчився добре. Після закінчення 5-ти класів розпочав трудову діяльність (спочатку працював ковалем, потім слюсарем). Матеріально забезпечений, проживає у власному будинку з сім'єю з 3-х чоловік. Харчування регулярне-4 рази на день, переважає рідка їжа.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Одружений, має 2-х дорослих синів.

Спадковий

Два сина і сестра здорові. Причина смерті батька-рак печінки, матері-старість. Причина смерті 2-х братів - серцево-судинні захворювання.

ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ

Розпочав трудову діяльність з 13 років. Зо два десятки років пропрацював ковалем. Потім до виходу на пенсію працював слюсарем. Після виходу на пенсію в 1972 році продовжив роботу слюсарем на заводі "Прометей". Робота пов'язана з важкою фізичною працею, ритмічної вібрацією на верхні кінцівки, підвищеним шумом. Режим праці і відпочинку не порушував.

епідеміологічного анамнезу

Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматологів не лікувався, ін'єкції вироблялися, за пре дели міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не мав.

Емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ

Важким психоемоційним переживань не піддавався.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Переніс всі дитячі інфекції. Переніс пневмонію в 1984 році.

ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ

Курить з 1935 року 1 пачку в день, алкоголь і наркотики не вживає.

гемотрансфузійних АНАМНЕЗ

Група крові: О (ï); Rh (-) - негативний. Гемотрансфузії раніше не вироблялися.

Алергологічний анамнез

Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Останній лікарняний лист з 19 грудня 1996 року.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческоготипу статури, зниженого харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви сіро-попелястого кольору, сухі. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Дермагрофизм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.

Слизова оболонка очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого неба, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.

Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.

Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, руху в них в повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 180 см, вага 60 кг.

Щитовидна залоза нормальних розмірів, еластичної консистенції, безболісна. Симптоми Грефе, Мебіуса, Дерьлімпля, Штельвага негативні.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

огляд

Верхівковий поштовх візуально не визначається.

пальпація

Пульс симетричний, частотою 76 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвовій, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної артерій; стінка їх еластична.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, площею 1,5 на 2 см, помірної сили, резистентний.

перкусія

Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї по среднеключичной лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості

Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї.

Аускультація

Тони серця ритмічні, приглушені, звучні. Систолічний шум на верхівці.

Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

огляд

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 20 в хвилину. Форма грудної клітини емфізематозная, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямої. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

пальпація

Грудна клітка Регідние, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.

перкусія

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см

Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається коробковий звук.

Аускультація

Над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.

ТРАВНА СИСТЕМА

огляд

Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.

Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.

пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

перкусія

Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксилярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.

Пряма кишка

Шкіра навколо анального отвору не змінена. Відзначається невелика хворобливість при проходженні пальця; тонус сфінктора збережений. Стінки кишки нависають помірно, безболісні. Передміхурова залоза округлої форми, 3 см в діаметрі, еластичної консистенції, безболісна.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА

В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптомпокалачіванія по поперекової області негативний. Зовнішні статеві органи без змін.

Нервово-психічні СТАТУС

Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевної і сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.

ПОПЕРЕДНІЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Провідними симптомами у хворого є симптоми дисфагії - непрохідність щільної їжі і тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після їжі, що проходять або мимовільно через 30 хвилин, або після блювоти. На їх підставі ми можемо припустити поразку стравоходу. Характер болю (тягнуть, в епігастральній ділянці, купирующиеся блювотою) найбільш типовий для ураження нижньої третини стравоходу. Інші скарги (на різку слабкість, велику втрату маси тіла за короткий проміжок часу) і виявлені симптоми при об'єктивному обстеженні (середньо-важкий стан хворого, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини) свідчать, що у хворого є тривало існуюча інтоксикація, причому характерна для пухлинного процесу. Зниження маси тіла пов'язано як з інтоксикацією, так і з обмеженням надходження їжі: проходить тільки рідка їжа, що також характерно для ракового ураження стравоходу. Анамнез захворювання: хворіє близько 4-х місяців. симптоми з'явилися раптово (перші симптоми - дисфагія і слабкість), подальше прогресування непрохідності і приєднання болів, свідчить про подальше звуження просвіту стравоходу, що дає ще один плюс на користь ракового процесу. З анамнезу життя слід зазначити предраспологающие фактори, які могли привести до пухлинного процесу - це тривале куріння і вібраційний вплив на роботі. На оснавании проаналізованих даних у хворого можна заподзріть рак нижньої третини стравоходу.

Попередній діагноз: Рак нижньої третини стравоходу.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Лабораторні дослідження:

1.Клініческій аналіз крові. Призначаємо для виявлення змін в перефіріческой крові, обумовлених як самим патологічним процесом в стінки стравоходу, так і ракової інтоксикацією (анемії, лимфоцитоза, прискореної ШОЕ). Також нас цікавить чи немає захворювань крові-це може погіршити прогноз лікування.

2.Біохіміческій аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансфераз, кількості цукру, електролітів, для виявлення супутніх захворювань та попередження ускладнень при загальному знеболюванні і в післяопераційному періоді.

3.Аналіз сечі. Призначаємо для виявлення супутніх захворювань сечовидільної системи та виявлення симптомів тривалої інтоксикації.

Інструментальні дослідження:

1.ЕКГ. Призначаємо з метою виявлення патології в роботі серця, так як хворий належить велике навантаження на серцево-судинну систему під час операції.

2.Рентгенологіческое дослідження грудної клітини з контрастуванням стравоходу. Один з найбільш інформативних методів інструментального дослідження. Рентгенографія дозволить виявити наявність пухлинної інфільтрації стінки стравоходу, його прохідність, стан слизової оболонки, поширеність процесу, віддиференціювати здавлення стравоходу ззовні, стан лімфовузлів.

3.Фіброезофагоскопія з обов'язковою біопсією змінених тканин. Також інформативна: дізнаємося поширеність ураження, стан слизової, форму раку. Біопсійний матеріал надсилається для гістологічного дослідження.

Консультації фахівців.

З огляду на вік хворого, середньотяжкий стан, майбутнє оперативне лікування необхідна консультація терапевта.

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень

Результати лабораторних досліджень:

1.Клініческій аналіз крові.
Еритроцити 3,2х10 ^ 12 / л
Hb- 98 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити 5,2х10 ^ 9 / л
палочкоядерние- 5%
сегментоядерние 40%
Еозінофілов- 1%
Лімфоцитів-46%
Моноцитів 9%
CОЕ-46 мм / год

2.Біохіміческій аналіз крові.
Заг. білок 76 г / л
АСТ 0,26 ммоль / л
АЛТ 0,52 ммоль / л
a амілаза 37 г / л / год
Білірубін заг. 10 мкмоль / л
Цукор 5,0 ммоль / л
Сечовина 3,3 ммоль / л
До + 4,9 ммоль / л
Са ++ 2,35 ммоль / л
Хлориди 100 ммоль / л

3.Аналіз сечі.
Колір світло-жовтий Білок 0 г / л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,016 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 0-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 в полі зору

Результати інструментальних досліджень:

1.ЕКГ. Висновок: Синусовая тахікардія, часта
RR- 0,62 'передсердна екстросістолія. неповна
RQ- 0,18 "блокада лівої ніжки пучка Гіссен. гіпер-
QRS- 0,09 "трофия лівого шлуночка. порушення пита
QT- 0,34 "ня міокарда нижньо-бокових відділів.
Частота 96 в хв. Електролітні зміни.

2.Рентгенологіческое дослідження.
У нижній третині грудного відділу стравоходу на рівні Th 7 -Th 9 протягом 10 см дефект наповнення з обриввом складок слизової. Тіні мягкотканного компонента чітко не виявляються. Фіброз в нижніх відділах легких. Атеросклероз дуги аорти.
Висновок: пухлина нижньої третини стравоходу, атеросклероз дуги аорти.

3.Фіброезофагоскопія.
При огляді стравоходу наголошується в нижньої третини протягом 10 см горбиста маса покрита сіруватим нальотом. Стінки стравоходу регідние. Є концентричні звуження просвіту стравоходу.
Висновок: пухлина нижньої третини стравоходу.

4.Гістологіческое дослідження біопсійного матеріалу.
Висновок: епідермоїдний рак.

Консультація терапевта.
Висновок: ІХС аритмическая форма, атеросклероз аорти і коранарних артерій серця. Емфізема легенів. Гіпохромна анемія.

Диференціальний діагноз

При проведенні диференціального діагнозу раку стравоходу слід виключити інші захворювання, що супроводжуються дисфагією: ахалазію кардії, рубцеві звуження після хімічних опіків, доброякісні стенози у хворих з пептическим езофагітом і виразками стравоходу, доброякісні пухлини.

Ахалазії кардії (кардіоспазм) - нервово захворювання стравоходу, що виявляється порушенням проходження харчових мас в шлунок внаслідок стійкого порушення рефлекторного відкриття кардії при ковтанні, зміни перистальтики і ослаблення тонусу стравохідної стінки. Для ахалазії кардії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, біль. Це захворювання взято для диференціювання, так як виникають великі труднощі в їх розпізнаванні. Так при ахалазії кардії, як і при раку стравоходу є явища дисфагії - утруднення проходження щільної їжі, і є болі за грудиною або в епігастральній ділянці. Але є ряд симптомів і даних обстеження за якими можна виключити те чи інше захворювання. По-перше слід враховувати вік хворих: молодший при ахалазії і літній (60 років і старше) при раку (вік хворого 68 років). Ахалазії хворіють частіше жінки, рак стравоходу - чоловіки. Тривалий анамнез захворювання більш характерний для ахалазії, ніж для раку (у хворого ділтельность захворювання окло 4 місяців). При раку першим симптомом зазвичай є дисфагія, біль приєднується пізніше при проростання пухлиною стінки стравоходу і нервових стовбурів, як і було у хворого. При ахалазії кардії першим симптомом нерідко є біль, дисфагія виникає пізніше. Причому дисфагія при езофагеальном раку на відміну від ахалазії завжди носить неухильно погрессірующій характер - у хворого поступово наростала все більше і більше непрохідність щільної їжі. При ахалазії дисфагія має ряд особливостей, що консенсусу немає при раку: посилення дисфагії може бути при нервовому збудженні, під час поспішної їди, часто спостерігається парадоксальна дисфагія - щільна їжа проходить в шлунок краще, ніж рідка і напіврідка, у ряду хворих дисфагія залежить від температури їжі. Болі при ахалазії можуть мати різноманітний характер, але їх особливість - ото загрудінні болю ікупируются вони прийомом нітрогліцерину, амилнитрита і атропіну, тому що обумовлені спазмом кардії. При раку стравоходу болю мають різну локалізацію в залежності від рівня параженія стравоходу (у хворого болі в епігастрії - поразка нижніх відділів стравоходу). Для раку на відміну від ахалазії немає притаманний рясна і нічна регургітація. А для ахалазії не характерні симптоми інтоксикації, які ми бачимо у хворого: різка слабкість, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини. Виражене схуднення (на яке скаржиться хворий) при ахалазії кардії спостерігають рідко. При ахалазії зміни в періфіріческой крові можуть носити запальний характер через розвиток езофагіту. При раку стравоходу зміни пов'язані з інтоксикацією, і а передусім виявляється анемія, лімфоцитоз і значне прискорення ШОЕ. Ці зміни і були виявлені у хворого. При рентгенологічному дослідженні стравоходу при раку відзначають ассімітрічность звуження, нерівність його контурів, порушення рельєфу слизової оболонки, регидность стінки його (що ми отримали у хворого), і відсутні ознаки характерні для ахалазії: значне розширення і S-подібне викривлення стравоходу, немає виражених порушень перистальтики . І нарешті вирішальне значення має езофагоскопія з прицільною біопсією для гістологічного дослідження. При ахалазії виявляється значне розширення стравоходу з явищами запалення стінок (потовщення складок, розширення артерій і вен, учаска ерозій), кінець езофагоскопа можна провести за місце звуження, що підтверджує функціональний характер змін. Ракове ураження стравоходу характеризуючи звуженням просвіту на великому протязі, зміною стінок стравоходу (з'являється горбистість, виразки, сірий наліт, кровоточивість), як у даного хворого. Останню крапку ставить гістологічне дослідження біоптату. У хворого виявлено епідермоїдний рак. На підставі проведеної диференціації ахалазію кардії можна виключити.

Рубцеві звуження стравоходу частіше возникаю після хімічних опіків. Після опікові стриктури мають значну протяжність і частіше расположеи в місцях фізіологічних звужень стравоходу: глоткової-стравохідного, аортального, діафрагмального. У клініці захворювання виділяють симптоми дисфагії, болю під час прийому їжі, відрижку, печію. Знову ж це захворювання вимагає проведення диференціального діагнозу з раком стравоходу по наявності дисфагії і болю. Але перше і основне відмінність - наявність в анамнезі опіку стравоходу. Хворий цього не зазначає. Та й дисфагія при опікової стриктуре з'являється з 3-4-го тижня від початку захворювання, потім вона швидко прогресує, так як йде подальше рубцювання, з'являється непрохідність будь-якої їжі. При раку дисфагія прогресує повільніше і супроводжується спочатку непрохідністю щільної їжі. Болі при стриктуре виникають під час їжі, в той час як при раку - після їжі або носять постійний характер. Чи не характерні для стриктур і симптоми інтоксикації, і виражене схуднення, які ми бачимо у хворого. Відмінності виявляються і на рентгенограмах. При післяопікових стриктурах звуження стравоходу мають трубкообразную форму, рельєф слизової оболонки в області звуження відсутня, перистальтика не визначається, просвіт стравоходу має в області звуження неправильну форму, над стриктурою часто є супрастенотіческое розширення, що різко відмінно від рентгенологічної картини раку стравоходу і не виявляється у хворого . При езофагоскопа виявляють наявність езофагіту, кишень, рубців, що також відмінно від раку стравоходу. Наведений диференційний діагноз дозволяє виключити і після опікові стриктури стравоходу.

Виразки стравоходу часто поєднуються з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, з грижею стравохідного отвору діафрагми. Провідними симптомами є біль за грудиною або в епігастральній ділянці, що виникають під час їжі, а також в положенні лежачи, і дисфагія, яка обумовлена ​​запальним набряком стінки стравоходу в області виразки, формуванням стенозу стравоходу, приєднанням езофагоспазма, які спостерігаються і при раку стравоходу, але при виразковій хворобі немає також симптомів інтоксикації, вираженого виснаження, крім цього хворих турбують печія, відрижка стравохідним вмістом. Перебіг захворювання повільне, хвилеподібний, загострення частіше виникають у весняний і осінній періоди, в той час як при раку стравоходу протягом прогресуюче, постійне. Головні відмінності при інструментальних дослідженнях. Основним рентгенологічним симптомам виразки стравоходу є наявність ніші з запальним валом навколо. Можна також спостерігати конвергенцію складок слизової до основи ніші, що ніколи не спостерігається при раку стравоходу і немає у даного хворого. При езофагоскопії виявляється виразка стравоходу. Всі ці симптоми дозволяють також виключити пептичні виразки стравоходу.

При доброякісних інтрамуральних пухлинах стравоходу дисфагія наростає дуже повільно протягом багатьох років (що не відповідає розвитку процесу у хворого). Загальний стан хворих не порушено. Рентгенологічна і ендоскопічне дослідження вказують на відсутність змін слизової оболонки стравоходу. Болей і інтоксикацій при доброякісних новоутвореннях практично не спостерігається. У хворого ж крім дисфагії є і болю, і інтоксикація, і зміни слизової і стінки стравоходу, що дозволяє відкинути доброякісність процесу. Слід виключити також відтискування стравоходу ззовні пухлинами заднього середостіння, внутрішньогрудних зобом, аневризмою аорти, збільшеними лімфотіческіх вузлами, заповненим дивертикулів. Важливим рентгенологічним ознакою здавлення стравоходу є його зсув. Навіть значне збільшення сусідніх органів тривалий час не викликає дисфагії, так як смещаемость стравоходу в пухкої сполучної клітковині досить велика. У хворого не спостерігається зміщення стравоходу та іншої тіні в легенях, тому і здавлення стравоходу можна виключити.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг хворого на явища дисфагії - непрохідність щільної їжі, на тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після їжі і купируются або мимовільно через 30 хвилин, або після блювоти, на різке схуднення і різку слабкість; анамнезу захворювання - симптоми дисфагії розвинулися раптово, супроводжуючись слабкістю, в наступні 4 місяці явища дисфагії неухильно прогресували, приєдналися болі в епігастрії, наростала слабкість, схуд приблизно на 20 кг; анамнезу життя - зокрема тривале куріння бльного і вібраційний вплив на роботі; даних об'єктивного обстеження: виявлення в основному симптомів інтоксикації: середньо-важкий стан хворого, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини; даних лабораторно-інструментальних методів дослідження - виявлення в периферичної крові анемії, лимфоцитоза, прискореної ШОЕ, виявленні на рентгенограмі в нижній третині грудного відділу стравоходу на рівні Th 7 -Th 9 протягом 10 см дефекту наповнення з урвищем складок слизової, виявлення при фіброезофагоскопія в нижній третини протягом 10 см горбистою маси покритої сіруватим нальотом, при цьому стінки стравоходу регідние, є концентричні звуження просвіту стравоходу, і визначення при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу епідермоїдного раку; і проведеного диференціального діагнозу ми можемо вже з точністю говорити про епідермоїдний раку нижньої третини стравоходу.

ІХС аритмічного форму, атеросклероз аорти і коронарних артерій серця, емфізему легенів і гіпохромною анемію, виявлених при консультації терапевта виносимо в супутній діагноз.

Клінічний діагноз:
Основний: Епідермоїдний рак нижньої третини стравоходу.
Супутній: ІХС аритмическая форма. Атеросклероз аотри і коранарних артерій серця. Емфізема легенів. Гіпохромна анемія.

Виклад ДАНИХ про сутність

ЗАХВОРЮВАННЯ

Рак становить 60-80% захворювань стравоходу. Серед усіх злоякісних захворювань рак стравоходу знаходиться на шостому-сьомому місці. Захворювання найчастіше розвивається у віці 50-60 років. Хворіють частіше чоловіки. Смертність від раку стравоходу займає третє місце після раку шлунка і раку легенів.

Анатомія і фізіологія стравоходу.

Стравохід є м'язову трубку завдовжки близько 25 см, вистелену всередині слизовою оболонкою і оточену сполучною тканиною. Він з'єднує глотку з кардіальної частиною шлунка. Стравохід починається на рівні VI шийного хребця і тягнеться до рівня XI грудного хребця. Вхід в стравохід розташований на рівні перстневидного хряща і відстоїть від переднього краю верхніх різців на 14-16 см ( "рот стравоходу"). У цьому місці має перший фізіологічне звуження (рис. 1). Анатомічно стравохід ділять на три відділи: шийний, грудний і абдомінальний. Друге фізіологічне звуження стравоходу знаходиться приблизно в 25 см від краю верхніх різців на рівні біфуркації трахеї і перетину стравоходу з лівим головних бронхів, третє відповідає рівню стравохідного отвору діафрагми і розташоване на відстані 37-40 см.

Мал. 1. Топографічна анатомія стравоходу. Рівні фізіологічних звужень. а - глоткової-стравохідний сфінктер; б - сфінктер на рівні біфуркації трахеї; в - фізіологічна кардіо.

У шийної частини і на початку грудного відділу до дуги аорти стравохід розташований ліворуч від середньої лінії. У середній частині грудного відділу він відхиляється вправо від середньої лінії і лежить праворуч від аорти, а в нижній третині грудного відділу знову відхиляється вліво від середньої лінії і над діафрагмою розташований спереду від аорти. Таке анатомічне розташування стравоходу диктує відповідний операційний доступ до різних його відділах: до шийного - лівобічний, до среднегрудном - правобічний трансплевральний, до нижнегрудного - лівобічний трансплевральний. Місце переходу стравоходу в шлунок називається кардіо. Ліва стінка стравоходу і дно шлунка утворюють кут Гіса.

Стінку стравоходу утворюють чотири шари: слизова, підслизова, м'язова і зовнішня сполучнотканинна оболонка. Слизова оболонка утворена багатошаровим плоским епітелієм, який переходить в циліндричний шлунковий на рівні зубчастої лінії, розташованої трохи вище анатомічної кардії. Підслизовий шар представлений сполучнотканинними і еластичними волокнами. М'язова оболонка складається з внутрішніх кругових і зовнішніх поздовжніх волокон, між якими розташовані великі судини і нерви. У верхніх 2/3 стравоходу м'язи поперечносмугасті, в нижній третині м'язова оболонка складається з гладких м'язів. Зовні стравохід оточений пухкою сполучною тканиною, в якій проходять лімфатичні, кровоносні судини і нерви. Серозну оболонку має тільки абдомінальний відділ стравоходу.

Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється з нижніх щитовидних артерій, в грудному відділі - за рахунок власне стравохідних артерій, що відходять від аорти, гілок бронхіальних і міжреберних артерій. Кровопостачання абдомінального відділу стравоходу відбувається з висхідній гілки лівої шлункової артерії і гілки нижньої діафрагмальної артерії. Відтік венозної крові з нижнього відділу стравоходу йде з підслизового і интрамурального венозних сплетінь в селезеночную і далі в ворітну вену. З верхніх відділів стравоходу венозна кров відтікає через нижню щитовидну, непарну і полунепарную вени в систему верхньої порожнистої вени. Таким чином в області стравоходу є анастамози між системою ворітної і верхньої порожнистої вен.

Лімфатичні судини шийного відділу стравоходу відводять лімфу до навколотрахеальних і глибоким шийним лімфатичних вузлів. Від грудного відділу стравоходу відтік лімфи відбувається в трахеобронхіальні, біфуркаційні, паравертебральні лімфатичні вузли. Для нижньої третини стравоходу регіонарними лімфатичними вузлами є паракардіальние лімфатичні вузли; вузли в області лівої шлункової і чревного артерій. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається безпосередньо в грудну лімфатичну протоку.

Іннервація стравоходу. Гілки блукаючих нервів утворюють на поверхні ніщевода переднє і заднє сплетення. Від них в стінку стравоходу відходять волокна, що утворюють інтрамуральне нервове сплетіння - міжм'язової (ауербаховому) і подслизистое (мейсснерово). Шийну частину стравоходу іннервують поворотні нерви, грудну - гілки блукаючих нервів і волокна симпатичного нерва, нижню - гілки чревного нерва. Парасимпатический відділ нервової системи здійснює регуляцію моторної функції стравоходу і фізіологічної кардії. Роль симпатичної нервової системи в фізіології стравоходу остаточно не з'ясована.

Фізіологічне значення стравоходу полягає в проведенні їжі з порожнини глотки в шлунок, що здійснюється ковтальним рефлексом. При цьому важлива роль у нормальній діяльності стравоходу належить рефлексу своєчасного розкриття кардії, натупающему в нормі через 1-2 1/2 з після ковтка. Розслаблення фізіологічної кардії забезпечує вільне надходження їжі в шлунок під дією перистальтичні хвилі. Після проходження харчової грудки в шлунок настає відновлення тонусу НСС і закриття кардії.

Етіологія і патогенез: в розвитку раку стравоходу велику роль відіграє хронічне запалення слизової оболонки на грунті механічного, термічного або хімічного подразнення. Травматизація слизової оболонки стравоходу погано пережована харчовими масами, їжею, що містить дрібні кісточки, дуже гарячою жирною їжею, а також надмірне вживання гострих приправ і алкоголю, куріння можуть сприяти виникненню хронічного неспецифічного езофагіту, що є передракових захворюванням. Відзначено розвиток раку стравоходу у хворих ахалазії кардії (у 4-7%), особливо при значно розширенні стравоходу і тривалому застої в ньому їжі, а також у хворих з дивертикулами стравоходу, грижами стравохідного отвору діафрагми і з вродженим коротким стравоходом внаслідок наявності у них хронічного пептичної езофагіту. Завжди підозрілі на можливість малігнізації довго не загоюються пептичні виразки стравоходу (особливо виразка Баррета). Одним з факторів, що ведуть до виникнення раку стравоходу є рубцеві стриктури після хімічних опіків. Після опікові стриктури стравоходу розглядаються як передрак. При наявності поліпів стравоходу завжди існує реальна небезпека їх переродження, тому поліп необхідно видалити. Передракових захворюванням вважають сідеропеніческого синдром (синдром Пламмер-Вінсона), який виявляється гіпохромною анемією, ахлоргидрией, атрофією слизових оболонок, а пізніше гиперкератозом слизової оболонки порожнини рота, глотки і стравоходу. Вважають, що це захворювання може виникати при недостатньому вмісті в їжі заліза і вітамінів, особливо вітамінів В2 і С. До групи облигатного передраку відносять папіломи стравоходу. Хворі з даним захворюванням підлягають спостереженню з проведенням повторних біопсій для мікроскопічної діагностики.

Патологічна анатомія: рак стравоходу розвивається частіше в місцях фізіологічних звужень: гирлі стравоходу, на рівні біфуркації трахеї, над фізіологічної кардией. За частотою ураження раком на першому місці знаходиться среднегрудной відділ (у 60%) - на рівні дуги аорти і лівого головного бронха, на другому місці - нижнегрудной і абдомінальної відділ стравоходу (у 30%), на третьому - шийний і верхнегрудной (у 10% ).

За макроскопічної картині розрізняють три основні форми раку стравоходу: вузловий рак (грибоподібний, папілломатозний), виразковий, инфильтрирующий (рис. 2). Бувають змішані форми росту.

Вузлові форми складають окло 60% раків стравоходу. Ці пухлини мають екзофітний зростання, представлені розростаннями, схожими на кольорову капусту, мають більш темне забарвлення, ніж нормальна слизова оболонка. Пухлина легко травмується, схильна до розпаду і постійно кровоточить. Пухлинна інфільтрація поширюється на підслизову і м'язову оболонки. При розпаді та виразці вузлів макроскопічна картина мало відрізняється від картини виразкового раку. Виразковий тип раку стравоходу зустрічається приблизно у 30% хворих. У початковій стадії захворювання є вузлик в товщі слизової оболонки, який швидко піддається із'язвле-








































Мал. 2. Макроскопічні форми раку стравоходу. а-скірозний рак; б-Вигин стравоходу при розвитку раку в одній з його стінок; в-Виразковий рак стравоходу; г-Вузловий рак стравоходу.



нию. Пухлина росте переважно вздовж стравоходу, вражаючи всі верстви його стінки і поширюючись на навколишні органи і тканини. Краї утворилася виразки щільні, дно вкрите нальотом брудно-сірого кольору. Пухлина рано метастазує в регіонарні і віддалені лімфатичні вузли. У стінці стравоходу протягом 5-6 см від краю пухлини часто розвивається раковий лимфангоит. Инфильтративная форма раку стравоходу становить близько 10%. Пухлина розвивається в
глибоких шарах слизової оболонки, швидко вражає підслизовий шар і распростроняется головним чином по колу стравоходу. Розростаючись, пухлина захоплює всі шари стінки стравоходу, обтурирует його просвіт. За дленія пухлина рідко займає 3-4 см, характеризується рясним розвитком строми, повільно метастазує. Надалі настає виразка пухлини і розвиток перифокального запалення. Супрастенотіческое розширення стравоходу при раку рідко буває значним, так як пухлина розвивається в порівняно короткий період часу.

Гістологічно у Подовляющее більшості хворих рак стравоходу буває плоскоклітинний. Рідше зустрічається аденокарциноми (у 8-10%), які розвиваються з острівців ектопірованной в стравохід слизової оболонки шлунка або з кардіальних залоз, наявних в нижньому відділі стравоходу. Зрідка розвивається колоїдний рак. З інших злоякісних пухлин стравоходу слід зазначити аденоакантому, що складається з залізистих і плоскоклітинний елементів, і карціносаркому (поєднання раку і саркоми).

Міжнародна класифікація раку стравоходу передбачає характеристику пухлини за системою ТNM.
Т - первинна пухлина.
Тis - преінвазивного карцинома.
Т0 - немає проявів первинної пухлини.
Т1 - пухлина залучає менше 5 см довжини стравоходу, не викликаючи звуження просвіту. Немає циркулярного поразки стінок тіщевода. Внепіщеводние поширення пухлини немає.
Т2 - пухлина понад 5 см по довжині стравоходу. Пухлина будь-якого розміру, що викликає звуження стравоходу. Пухлина, яка поширюється на всі стінки стравоходу. Внепіщеводние поширення пухлини немає.
Т3 - пухлина поширюється на сусідні структури.
N - регіонарні лімфатичні вузли.
N0 - регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
N1 - рухливі лімфатичні вузли на стороні ураження.
N1А - збільшені лімфатичні вузли не містять метастазів.
N1б - збільшені лімфатичні вузли містять метастази.
N2 - рухливі лімяатіческіе вузли на протилежному боці або двосторонні.
N2а - збільшені лімфатичні вузли не містять метастазів.
N2б - збільшені лімфатичні вузли містять метастази.
N3 - фіксовані лімфатичні вузли.
М - віддалені метастази.
М0 - немає проявів віддалених метастазів в лімфатичні вузли або інші органи.
М1 - є віддалені метастази.
М1а - метастази у віддалені лімфатичні вузли.
М1Б - інші віддалені метастази.

Клінічна картина: в клінічному появі раку стравоходу можна виділити три групи симптомів: 1) місцеві, залежні від ураження стінок стравоходу; 2) вторинні, що виникають в результаті поширення процесу на сусідні органи і тканини; 3) загальні. Початок розвитку раку стравоходу прохолоста безсимптомно. Латентний період може тривати 1-2 роки. Дисфагія (у 70-98% хворих) є першим симптомом захворювання, але по суті це пізній симптом, що виникає при закритті просвіту стравоходу пухлиною на 2/3 і більше. Для раку характерно прогресуюче наростання непрохідності стравоходу, яке у одних хворих розвивається швидко, у інших - повільно (протягом 1 + 1/2 -2 років). У початковому періоді захворювання дисфагія виникає при ковтанні щільною або недостатньо пережованої їжі. Потім непрохідність виникає і для рідкої їжі. Іноді після стійкого періоду дисфагії виникає улудшен непрохідності їжі по стравоходу, пов'язане з розпадом пухлини. Біль - частий симптом раку стравоходу. Болі за грудиною тупого тягне характеру виникають під час прийому їжі, можуть віддавати в спину, шию, ліву половину грудної клітки. Механізм виникнення болю різний. Відрижка їжею і стравохідна блювота з'являються при значному стенозировании просвіту стравоходу і скупченні їжі над місцем звуження. Загальні прояви захворювання (слабкість, прогресуюче схуднення, анемія) є наслідком голодування та інтоксикації.

Клінічний перебіг хвороби залежить від рівня ураження стравоходу. Рак верхнегрудного і шийного отднлов стравоходу протікає особливо болісно. Спочатку хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла, дряпання, печіння в стравоході під час їжі. Пізніше з'являються симптоми глоткової недостатності - часті відрижки, поперхивание, напади асфіксії. При раку середньогрудного відділу стравоходу нередкр на перше місце виступає дисфагія, потім з'являються симптоми проростання пухлини в сусідні органи і тканини (коріння легенів, грудної лімфатичний проток, хребет і ін.). У цих хворих виникають важкі ускладнення: медіастиніту, трахео- і бронхопіщеводний свищі, кровотечі, плеврити і ін., Від яких вони і вмирають. Рак нижньої третини стравоходу проявляється часто болями в епігастральній ділянці, иррадиирующие в ліву половину грудної клітки і симулюють стенокардію. Походження подібних болів пов'язано з проростанням пухлиною диафрагмального нерва. При ураженні фізіологічної кардії відзначається нудота і відрижка. Проростання пухлини в діафрагмальнийнерв викликає гикавку. У пізніх стадіях виникають дисфагія і стравохідна блювота.

Діагностика: основним методом діагностики раку стравоходу є рентгенологічне дослідження, яке починають з оглядової рентгеноскопії грудної та черевної порожнини, де на тлі заднього середостіння в косих положеніяж на тлі газового міхура шлунка у ряду хворих вдається бачити тінь пухлини. Оглядова рентгенографія грудної порожнини дозволяють виявити метастази в легені і середостіння. Після цього досліджують стравохід за допомогою водної суспензії сульфату барію. Зміни на рентгенограмах залежать від стадії і форми пухлини. Важливу роль у виявленні починається ракової інфільтрації грає рентгенокінематографіческое дослідження за допомогою електронно-оптичного перетворювача. Для визначення поширення пухлини на сусідні органи застосовують рентгенологічне дослідження в умовах пневмомедіастінума, роблять томограми в прямій і бічній проекціях. У всіх хворих з підозрою на рак стравоходу показана езофагоскопія. Залежно від анатомічної форми раку вид пухлини буває різним. Цитологічне дослідження в поєднанні з біопсією у більшості хворих дозволяє підтвердити або відкинути діагноз раку.

Ускладнення. Поширення раку стравоходу відбувається шляхом безпосереднього проростання, лимфогенного і гематогенного метастазування. Пухлина може распростроняется по стравоходу вгору і вниз, проростати всі верстви його стінки, здавлювати сусідні органи. Порівняно пізнім ускладненням є проростання пухлини в сусідні органи, яке може привести до утворення свища між стравоходом і трахеєю або бронхів, до розвитку пневмонії, гангрени і гнійних процесів в легенях і плеврі, смертельного кровотечі при проростання пухлини в аорту. Симптоми раку стравоходу, що виникають внаслідок поширення процесу на сусідні органи і тканини, відносять до пізніх проявів хвороби. При проростанні пухлиною зворотних нервів у хворих розвивається захриплість, ураження вузлів симпатичного симпатичного нерва, проявляється синдром Горнера. Здавлення блукаючого нерва може викликати брадикардію, напади кашлю, блювання. Проростання пухлиною диафрагмального нерва супроводжується паралічем діафрагми на відповідній стороні, а плечового сплетення - болем, парастезією, а потім параліч верхньої кінцівки. Перехід пухлини на гортань супроводжується зміною звучання голосу, появою задишки і стридорозне дихання. При здавленні (проростанні) трахеї і бронхів виникає кашель, задишка. Освіта стравохідно-трахеального або стравохідно-бронхіального свища проявляється кашлем при прийомі рідини. Це ускладнення зазвичай закінчується розвитком пневмонії, абсцесу або гангрени легкого. Внаслідок переходу інфекції з стравоходу можуть розвиватися періезофагіт, медіастиніт, перикардит. При руйнуванні пухлиною стінки великої судини виникають масивні кровотечі. При зригуванні і стравохідних рвотах можливе попадання харчових мас в трахеобронхиальное дерево і розвиток важких запальних легеневих ускладнень. До ослажнения також відносять метастазування в регіонарні і віддалені лімфатичні вузли, інші органи.

Профілактика раку стравоходу полягає в дотриманні дієти (їжа повинна бути досить гомогенної, не містити великої кількості гострих приправ, не бути занадто гарячою і ін.), Боротьбі зі шкідливими звичками (надмірним вживанням алкоголю, палінням), в своєчасному виявленні та лікуванні передракових захворювань ( хронічного неспецифічного езофагіту, ахалазії кардії, післяопікових стриктур стравоходу, сідеропеніческого синдрому, поліпів і папілом стравоходу), а також в ранній діагностиці раку стравоходу. Профілактика ускладнень - це тільки рання діагностика і раннє лікування (в основному хірургічне).

СПОСОБИ ЛІКУВАННЯ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Вибір методу лікування раку стравоходу залежить від рівня локалізації пухлини, стадії процесу, наявності супутніх захворювань. Хороші результати хірургічного лікування можна очікувати в 1-й стадії захворювання, рідше - у 2-й і 3-й стадіях. Показання до операції: РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ рак стравоходу. Протипоказання: неоперабельними хворі бувають з двох причин: 1) проростання пухлиною сусідніх органів - аорти, трахеї, легені, метастазування в лімфатичні вузли другого, третього порядку і інші органи (печінка, легені); можливість видалення пухлини (резектабельность) у більшості хворих стає зрозумілою тільки під час операції; 2) наявність супутніх захворювань серця, легенів, нирок, печінки та інших органів в стадії декомпенсації.

При раку шийного і верхнегрудного відділів стравоходу пухлина швидко проростає навколишні органи і рано дає метастази. Рак цієї локалізації більш успішно лікують за допомогою променевої терапії.

При раку середньогрудного відділу стравоходу виробляють операцію Добромислова-Торека (рис. 3).

Мал. 3. Схема багатоетапної операції Добромислова-Торека і створення штучного стравоходу з товстої кишки. а-операційний доступ; б-рівень резекції стравоходу; в-викроювання трансплантата з товстої кишки; г-завершення операції езофагопластика.

З чресплевральним доступу видаляють грудний відділ стравоходу і накладають гастростому. Згодом (через 3-6 місяців) створюють штучний стравохід із товстої або тонкої кишки. У міцних молодих людей можливе виконання резекції стравоходу з накладенням соустя між частиною, що залишилася стравоходу і переміщеним в праву плевральну порожнину шлунком (операція Льюїса).

При раку нижнегрудного відділу стравоходу операцією вибору є резекція стравоходу з одночасним накладенням внутрішньогрудинного стравохідно-шлункового соустя під дугою аорти або на рівні її (рис. 4).

Мал. 4. Схема резекції нижньої третини стравоходу і кардії з езофагогастроанастомозом. а-операційний доступ; б-рівень резекції стравоходу і шлунка; в-накладення езофагогастоанастомоза.

Передопераційний період: Тривалість і інтенсивність передопераційної підготовки залежать від форми, величини і розмірів пухлини, наявності або відсутності її ускладнень і супутніх захворювань, віку хворого і планованого знеболювання. Увечері напередодні операції обмежують споживання їжі, проводять премедикацію. Так як в основному планову операцію необхідно проводити під загальним знеболенням, потрібно оцінити функціональні показники серцево-судинної і дихальної систем. Для цього роблять ЕКГ, спірографію, біохімічне дослідження крові, коагулограму. Особливої ​​важливості набуває передопераційнапідготовка у хворих з супутніми захворюваннями і проявами ракової інтоксикації (анемія, кахексія і ін.). У цих випадках при планових операціях слід проводити тривалу, протягом 1-2 тижнів підготовку хворого до значної операційної навантаження. Це досягається застосуванням лікуванням супутньої патології, боротьбою з анемією, інтоксикацією (призначення відповідних препаратів, кровозамінників розчинів, глюкози, сольових розчинів).

Післяопераційний період: Загальним заходом для всіх хворих є профілактика гнійних ускладнень післяопераційної рани. У післяопераційному періоді необхідно застосовувати: 1.ежедневние перев'язки і пункції з метою видалення серозно-геморагічного виділень з підшкірної клітковини; 2.парентеральное застосування антибіотиків; 3.пероральное введення сульфаніламідів, саліцилатів, вітамінів. При необхідності призначають симптоматичні засоби: анальгетики, спазмалітікі, аскорбінову кислоту. При великій крововтраті застосовують інфузійну терапію. Обов'язково парентерального харчування хворого.

При неоперабельний пухлини, при наявності протипоказань до радикальної операції проводять паліативні втручання з метою відновлення прохідності стравоходу, поліпшення харчування хворого. До паліативних операцій відносять: паліативні резекції, реканализацию пухлини лавсановим протезом (ендопротезування), накладення гастростоми.

Отримано хороші результати від комбінованого променевого та хірургічного лікування. Передопераційну променеву терапію проводять на бетатроні або телегаммаустановке в дозі 30-50 Гр (3000-5000 рад). Впливаючи на основне вогнище ураження і можливі осередки метастазування, променева терапія дозволяє перевести пухлина з сумнівно РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ в реректабельную, усунути супутні запальні зміни. Хірургічне втручання проводять через 2-3 тижні після закінчення променевої терапії.

Променеве лікування застосовують як при радикальної, так і при паліативної терапії раку стравоходу. Найбільш сприятливі результати отримані при використанні джерел високих енергій (гамма-терапії, гальмівного випромінювання і швидких електронів), що забезпечують підведення до пухлини стравоходу високої дози випромінювання. При плоскоклітинному раку верхньої третини стравоходу росли накладення гастростоми хворим проводять радикальну променеву терапію в дозі 60-70 Гр (6000-7000 рад) при щоденній дозі 1,5-2 Гр (150-200 рад). При плоскоклітинному раку середньої третини стравоходу хворим накладають гастростому, а потім проводять паліативну променеву терапію в дозі 20-40 Гр (2000-4000 рад), головна мета якої зняття дисфагии, болів і уповільнення прогресування пухлинного процесу. Лікування дає швидкий клінічний ефект за рахунок зняття перифокального запалення і зменшення розмірів пухлини. Протівопаказано променева терапія при важких захворюваннях серцево-судинної і дихальної систем, паренхіматозних органів, центральної нервової системи, розпад пухлини, кровотечі.

При неможливості виконання хірургічного або променевого лікування при раку стравоходу може бути застосована в якості паліативного засобу хіміотерапія (комбінація антиметаболітів піримідинового ряду - 5-фторурацил або фторафур з метатрексатом і колхамін), але все ж вона мало ефективна в зв'язку з низькою чутливістю пухлини до відомим протипухлинних препаратів . У всіх хворих з неоперабельний формою раку стравоходу показано проведення симптоматичної терапії, спрямованої на зняття болів, ліквідацію порушень харчування.

ПРОГНОЗ

Прогноз для життя відносно сприятливий, так як п'ятирічне виживання після радикальних операцій становить менш 10%. Якщо при проведенні операції у хворого виявляться віддалені і регіонарні метастази, то прогноз для життя значно погіршується. При цьому хворому буде необхідна променева терапія, після якої часто спостерігається поліпшення стану хворого, прохідності їжі і збільшення тривалості жізні.Так як у хворого прохідна рідка їжа, то накладення гастростоми не показано. Повного відновлення працездатності неможливо.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ підвідомчих ХВОРОГО І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

ЩОДЕННИК

Дата ту тв текст щоденника призначення
23.01.97. 36,4 36,0

Скарги на тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають після їжі, на непрохідність щільної їжі, різку слабкість. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Пульс 74 уд / хв. АТ 130/80 мм. рт.ст. Шкіра сіро-попелястого кольору, суха. Тургор тканин знижений. Мова вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені. Диханнявезикулярне, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Відправлення в нормі.

Режим 1-2.
#
Дієта з переважанням рідкої висококалорійної їжі.
#
Sol. Polyamini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в / в крапельно
24.01.97. 36,1 36,7

Скарги на тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають після їжі, на непрохідність щільної їжі, різку слабкість. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Пульс 80 уд / хв. АТ 120/70 мм. рт.ст. Шкіра сіро-попелястого кольору, суха. Тургор тканин знижений. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, вологі, чисті. Мова вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені. Тони серця приглушені. Систолічний шум на верхівки. Диханнявезикулярне, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим 1-2.
#
Дієта з переважанням рідкої висококалорійної їжі.
#
Sol. Polyamini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в / в крапельно
25.01.97. 36,5 36,8

Скарги на непрохідність щільної їжі, різку слабкість. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Пульс 74 уд / хв. АТ 130/80 мм. рт.ст. Шкіра сіро-попелястого кольору, суха. Тургор тканин знижений. Мова вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені. Диханнявезикулярне, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Відправлення в нормі.

Режим 1-2.
#
Дієта з переважанням рідкої висококалорійної їжі.
#
Sol. Polyamini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Glucosi 5% -200,0 в / в крапельно
27.01.97. 36,6 36,7

Скарги на непрохідність щільної їжі, різку слабкість. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Пульс 78 уд / хв. АТ 130/80 мм. рт.ст. Шкіра сіро-попелястого кольору, суха. Тургор тканин знижений. Видимі слизові блідо-рожеві. Мова вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені. Диханнявезикулярне, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Відправлення в нормі.

Режим 1-2.
#
Дієта з переважанням рідкої висококалорійної їжі.
#
Sol. Polyamini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Aminocrovini 400,0 в / в крапельно

28.01.97. Передопераційний епікриз: Хворий Смирнов Б.М. страждає на рак нижньої третини стравоходу з вересня 1996 року, коли відчув різку слабкість, схуд на 20 кг. У грудні 1996 року обстежувався в Гатчинському ЦРЛ, при езофагоскопії виявлено рак нижньої третини стравоходу протягом 10 см. Переведений в клініку для оперативного лікування. Хворому проведена передопераційна підготовка. Стан помітно покращився. На операцію підготовлений. Згода хворого для проведення операції отримано. Протипоказань до оперативного лікування немає. Планується під ендотрахеальним наркозом операція Торека, після діагностичної лапаротомії. План операції: 1.Оперативний доступ - торокоабдомінальний; 2. Діагностичні лапаротомія; 3.Виявленіе віддалених метастазів; 4. Якщо метастазів немає - операція Торека; 5.Послойное ушивання тканини.

знеболювання

30.04.96.Операція - лапаротомія.
Початок 10:55. закінчення 11:15
Хірург Панов В.А.
Асистент Єрмачков Н.В.
Анестезіолог Дубікайтіс.
Протокол знеболення: Ендотрахеальний наркоз.
1.Премедікація: Sol. Atropini 1% -0,5; Sol. Dimedroli 1% -1,0.
2.Вводний наркоз: Sol. Hexenoni 1% -600 mg.
3.Курарізація.
4.Інтубація.
5.Начало експерт 10:55.
6.Ревізія черевної порожнини.
7.Послойное ушивання рани.
8.Конец операції 11:15.
9.Декурарізація: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
10.Екстубація (Використано апарат ПО-6Н-05 + Полінаркон-5. Вентиляція ШВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)

Операція - лапаротомія.

Середньо-серединна лапаротомія. Асциту немає. Печінка звичайного кольору. Метастази раку не визначаються. При ревізії в області абдомінального відділу стравоходу визначаються пакети параоартальних і параендофарінгіальних горбистих лімфовузлів. Збільшені щільні лімфатичні вузли по ходу a. gastrica sinistra. Гемостаз. Рахунок марлі і інструментів вірний. Пошарове ушивання рани наглухо. Накласти асептичну пов'язку.

Дата ту тв текст щоденника призначення
29.01.97. 37,0 38,2

Скарги на помірні болі в області післяопераційної рани, на слабкість. Слстояніе середньої тяжкості. Пульс 80 уд / хв АТ 130/80 мм.рт.ст. Дихання ослаблене. Живіт м'який, не роздутий, помірно болючий в області післяопераційної рани. Пов'язка суха. Перистальтика кишечника млява. Діурездостатній.

Режим 1.
#
Дієта № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутрімишеч-но 6 разів на добу.
#
В / в крапельно 200 мл еритроцитарної маси.
30.01.97. 36,6 36,6

Скарги на помірні болі в області післяопераційної рани. Стан середньої тяжкості. Пульс 76 уд / хв. АТ 120/70 мм.рт.ст. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Шкіра тілесного кольору, суха. Дихання ослаблене. Живіт м'який, не роздутий, помірно болючий в області післяопераційної рани, не бере участі в акті дихання. Фізіологічні відправлення в нормі. Перев'язка: видалена пов'язка; післяопераційна рана без запальних явищ; накладена чиста асептична пов'язка.

Режим 1.
#
Дієта № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутрімишеч-но 6 разів на добу.
#
Sol. Polyamini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в / в крапельно
#
Sol. Glucosi 5% -200,0 в / в крапельно

31.01.97. 36,1 36,6 Скарги на помірні болі в області післяопераційної рани, на слабкість. Слстояніе середньої тяжкості. Пульс 74 уд / хв АТ 120/70 мм.рт.ст. Дихання ослаблене. Живіт м'який, не роздутий, помірно болючий в області післяопераційної рани. Пов'язка суха. Перистальтика кишечника млява. Діурездостатній. Призначення ті ж.

Епікриз

Хворий Смирнов Б.М. 68 років був переведений вклініку з Гатчинському ЦРЛ для планового оперативного лікування з приводу раку нижньої третини стравоходу. При цьому у хворого були скарги на тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після прийому їжі, купирующиеся або мимовільно через 30 хвилин після виникнення, або після блювоти, на непрохідність щільної їжі, на різке схуднення (приблизно на 20 кілограмів за 4 місяці ), на різку слабкість, які розвинулися з вересня 1996 року. Хворий був обстежений і йому проведені були наступні лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, рентгенографія стравоходу, езофагоскопія з біопсією. При цьому були виявлені середньо-важкий стан хворого, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини, анемія, лімфоцитоз, прискорена ШОЕ, на рентгенограмі - в нижній третині грудного відділу стравоходу на рівні Th 7 -Th 9 протягом 10 см дефект наповнення з урвищем складок слизової, при фіброезофагоскопія в нижній третині протягом 10 см горбиста маса покрита сіруватим нальотом, при гістологічному дослідженні біопсійного м териала епідермоїдний рак, що дозволило підтвердити діагноз епідермоїдного раку нижньої третини стравоходу. Хворому була проведена передопераційна підготовка (колоїдними і сольовими розчинами), після чого його самопочуття покращилося. Планувалася операція Добромислова-Торека, якщо при діагностичної лапаротомії не будуть виявлені віддалені метастази. При ревізії органів черевної порожнини були виявлені метастази в параоартальние, параендофарінгеальние лімфатичні вузли і лімфовузли по ходу лівої шлункової артерії. Це дозволило уточнити діагноз: "Епідермоїдний рак нижньої третини стравоходу. Т 4 N 3 M 0." і показало неоперабельний пухлини. Післяопераційний період протікав без ослажнения. Надалі хворому показана променева терапія і лікування супутніх захворювань, які виявлені при консультації терапевта: ІХС аритмической форми, атеросклерозу аорти і коронарних артерій серця, емфіземи легенів і гіпохромною анемії.

Клінічний діагноз:
Основний: Епідермоїдний рак нижньої третини стравоходу. Т 4 N 3 M 0.
Супутній: ІХС аритмическая форма. Атеросклероз аотри і коранарних артерій серця. Емфізема легенів. Гіпохромна анемія.

ЛІТЕРАТУРА

М. І. Кузін. Хірургічні хвороби. М.: "Медицина", 1987
С.Л. Дарьялова, В.І. Чіссов. Рак стравоходу. М.: "Медицина", 1993
Ю.Є. Березів. Рак стравоходу. М.: "Медицина", 1979
В.Х. Василенко. Хвороби стравоходу. М.: "Медицина", 1971
В.В. Реизов. Рак стравоходу. Л.: "Медицина", 1973

ПЕРЕЛІК ПРИДБАНИХ НАВИЧОК

31.01.1997. підпис куратора